《中國(guó)藥物過度使用性頭痛診治指南（第一版）》是我國(guó)首部關(guān)于藥物過度使用性頭痛（MOH）(medication-overuse headache, MOH)診治的指南，旨在提高我國(guó) MOH 規(guī)范化診療水平，使更多病人獲益。

一、指南制訂

涵蓋 MOH 的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床特征、診斷及鑒別診斷、治療方法等臨床問題。

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)起，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院等 102 家醫(yī)院支持。

以中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部人員為主，邀請(qǐng)多學(xué)科專家成立指南制訂專家組。

在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)，依據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則和手冊(cè)制訂，經(jīng)多輪調(diào)研起草推薦意見并按標(biāo)準(zhǔn)撰寫。

嚴(yán)格循證檢索相關(guān)文獻(xiàn)，按 GRADE 要求分級(jí)，結(jié)合多種因素給出推薦意見。

經(jīng)專家論證后發(fā)布，通過期刊發(fā)表、會(huì)議宣講、媒體宣傳等方式推廣，按規(guī)范定期更新。

二、MOH 概述

定義：原發(fā)性頭痛病人因過度使用頭痛急性鎮(zhèn)痛藥而出現(xiàn)原有頭痛加重或新頭痛，停減藥后頭痛減輕或消失。

流行病學(xué)：年發(fā)病率約 0.072%，年患病率 0.5% - 7.6%；女性多于男性，患病高峰 45 - 65 歲；占頭痛門診病人 6.1% - 7.4%，專家門診 30% - 50%；多由偏頭痛等原發(fā)性頭痛發(fā)展而來；我國(guó)偏頭痛、緊張型頭痛、慢性偏頭痛病人中可合并 MOH 的比例分別為 9.1% - 12.0%、5.7% - 11.5%、40.1% - 66.3%；已診斷 MOH 病人中偏頭痛為最常見原發(fā)性頭痛類型，占 67.9% - 80.0%。

發(fā)病機(jī)制：涉及痛覺信號(hào)調(diào)制功能紊亂、中樞與外周炎癥反應(yīng)、遺傳因素、行為及心理因素。

危險(xiǎn)因素：偏頭痛是強(qiáng)危險(xiǎn)因素；復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物是我國(guó) MOH 病人最常見過度使用類型；年齡、性別、教育水平、伴隨疾病、生活方式等也有影響。

三、臨床表現(xiàn)

取決于原發(fā)性頭痛類型及過度使用的藥物種類。最突出表現(xiàn)為原發(fā)性頭痛發(fā)作頻率增加，原有頭痛特征改變，伴隨癥狀程度和頻率可能變化。需區(qū)分 MO 和 MOH，如部分偏頭痛病人存在 MO 但未發(fā)展成 MOH，某些癌性疼痛等病人雖有 MO 但未出現(xiàn) MOH。

部分 MOH 病人依賴鎮(zhèn)痛藥物，還可合并乏力等癥狀，情緒障礙（如焦慮、抑郁等）常見，睡眠障礙發(fā)生率高，甲狀腺功能減退等發(fā)生率也可能增高。

四、診斷原則及標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變：從強(qiáng)調(diào)撤藥后頭痛緩解，到明確 “過度使用” 定義，再到不再?gòu)?qiáng)調(diào)撤藥后改善并增加診斷亞類。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)及原則：

需同時(shí)滿足原發(fā)性頭痛病人每月頭痛發(fā)作天數(shù)≥15 天、規(guī)律服用過量頭痛治療藥物 3 個(gè)月以上、不能用其他診斷更好解釋。

診斷時(shí)要明確原發(fā)性頭痛類型、是否達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)及具體過度使用的藥物類型。

根據(jù)過度使用藥物不同，MOH 診斷細(xì)分為 8 個(gè)亞型。

不同類型的 MOH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

單一成分非甾體抗炎藥、撲熱息痛連續(xù)使用超過 3 個(gè)月，每月≥15 天，需考慮 MOH 診斷。

復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物、曲普坦類藥物、阿片類藥物、麥角胺類藥物、多重種類藥物等連續(xù)使用超過 3 個(gè)月，每月使用≥10 天，需考慮 MOH 診斷。

五、鑒別診斷

需與其他慢性頭痛疾病鑒別，包括排除顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等繼發(fā)性原因，與慢性偏頭痛、慢性緊張型頭痛等常見原發(fā)性頭痛慢性類型鑒別，以及與新發(fā)每日持續(xù)性頭痛、持續(xù)性偏側(cè)頭痛、精神障礙導(dǎo)致的頭痛等特殊頭痛類型鑒別。

六、治療原則及方法

病人健康教育：向病人解釋過度用藥危害，限制或停用鎮(zhèn)痛藥物是治療關(guān)鍵，部分病人單獨(dú)健康教育與藥物治療效果相似。

撤藥治療：

盡早停用或減少過度使用的鎮(zhèn)痛藥物，推薦完全性撤藥治療聯(lián)合預(yù)防性治療。完全性撤藥可帶來頭痛頻率下降、減少不良事件、節(jié)約費(fèi)用、易正確診斷原發(fā)性頭痛等獲益。若病人不能耐受，可選擇限制性撤藥治療，平均每周≤2 天使用鎮(zhèn)痛藥物。

不同藥物撤藥方式有差異，多數(shù)可門診完全撤藥，部分病人（如應(yīng)用阿片類等藥物、合并嚴(yán)重精神疾病等）傾向于限制性撤藥治療并考慮住院。

撤藥期間可能出現(xiàn)戒斷癥狀，如戒斷性頭痛、惡心等，一般持續(xù) 2 - 10 天（平均 3.5 天），也可能長(zhǎng)達(dá) 4 周，持續(xù)時(shí)間與過度使用的鎮(zhèn)痛藥物種類有關(guān)。針對(duì)戒斷性頭痛，可采用糖皮質(zhì)激素等治療，但多項(xiàng) RCT 研究未發(fā)現(xiàn)全身性糖皮質(zhì)激素在改善戒斷性頭痛方面的獲益，其在減少撤藥期間鎮(zhèn)痛藥物使用方面有潛在益處；塞來昔布、對(duì)乙酰氨基酚等也可能有一定獲益。其他戒斷癥狀可對(duì)癥治療，嚴(yán)重時(shí)可考慮住院治療。

預(yù)防性治療：

托吡酯：采用緩慢加量的滴定方式給藥，初始有效劑量為每日 100mg，最大劑量每日 200mg。常見不良反應(yīng)有感覺異常等，肝腎功能受損病人慎用，因其有致畸作用，禁用于妊娠期女性。

丙戊酸鈉：規(guī)律使用后每月頭痛天數(shù)可顯著減少，不良反應(yīng)有脫發(fā)等�；加懈尾〉刃枭饔�，妊娠期或有妊娠計(jì)劃的女性避免使用。

阿米替林：小型觀察性研究提示其有一定效果，耐受性不佳時(shí)可從每日 6.25mg 開始以周為單位逐漸加量，不良反應(yīng)有口干等。

CGRP 及 CGRP 受體單克隆抗體：如艾普奈珠單抗、依瑞奈尤單抗、加卡奈珠單抗、瑞瑪奈珠單抗等，通過選擇性阻斷 CGRP 或其受體發(fā)揮作用，對(duì)慢性偏頭痛病人合并 MOH 有一定效果。國(guó)內(nèi)僅依瑞奈尤單抗和加卡奈珠單抗正式獲批上市，適應(yīng)證均為成人偏頭痛。

除撤藥治療外，針對(duì)不同原發(fā)性頭痛類型應(yīng)開始預(yù)防性治療。現(xiàn)有研究證據(jù)不足，未來需針對(duì)緊張型頭痛合并 MOH 病人進(jìn)行更多研究。本指南主要討論 MOH 病人原發(fā)性頭痛類型為偏頭痛時(shí)的預(yù)防性治療藥物。目前托吡酯、丙戊酸鈉、CGRP 及 CGRP 受體單克隆抗體、A 型肉毒毒素等已證實(shí)對(duì)此類病人治療有一定效果。具體如下：

非藥物治療：包括行為干預(yù)（認(rèn)知行為療法、生物反饋、正念療法）、神經(jīng)調(diào)控（經(jīng)顱直流電刺激等）、神經(jīng)阻滯（枕大神經(jīng)阻滯等）、針刺治療等。

七、預(yù)防復(fù)發(fā)

MOH 病人撤藥成功后的早期（通常為 1 年內(nèi)）復(fù)發(fā)率較高。

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括較低的文化程度、原發(fā)性頭痛類型、過度使用藥物的種類較多、藥物過度使用的時(shí)間較長(zhǎng)、既往嘗試接受較多種類預(yù)防性治療、預(yù)防治療時(shí)間 < 12 個(gè)月、伴有抑郁或焦慮等情緒障礙、吸煙和飲酒、中重度頭痛強(qiáng)度、較高的頭痛頻率以及較長(zhǎng)的頭痛病程等。

預(yù)防策略：短期心理治療、使用頭痛日記、堅(jiān)持預(yù)防性藥物治療。

此外，指南還介紹了 MOH 的其他相關(guān)內(nèi)容，如中國(guó)頭痛防控體系的建設(shè)發(fā)展、頭痛地圖的發(fā)布等。頭痛防控體系的建設(shè)有助于提升基層偏頭痛臨床診療能力，實(shí)現(xiàn)患者精準(zhǔn)就醫(yī)。而頭痛地圖匯集了全國(guó)通過認(rèn)證的醫(yī)院，方便患者找到頭痛門診和專家�？傊�，該指南為 MOH 的規(guī)范化診療提供了全面、詳細(xì)的指導(dǎo)。在實(shí)際診療中，醫(yī)生需綜合考慮患者的具體情況，遵循指南進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)，以提高臨床管理質(zhì)量，使患者受益。同時(shí)，隨著研究的進(jìn)展和臨床實(shí)踐的積累，指南也將不斷更新和完善。

       原文標(biāo)題 : 【指南共識(shí)劃重點(diǎn)】《中國(guó)藥物過度使用性頭痛診治指南（第一版）》