不久前，國(guó)家剛發(fā)布了第一批 “國(guó)家輔助用藥目錄”名單，同時(shí)對(duì)西醫(yī)開(kāi)中藥提出了一系列嚴(yán)格的條件。根據(jù)要求，只有具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生才可以開(kāi)具中藥處方，西醫(yī)在沒(méi)有獲得中藥處方權(quán)資質(zhì)的情況下幾乎沒(méi)辦法再開(kāi)具任何中成藥處方。

在我國(guó)超過(guò)70％的中成藥由西醫(yī)開(kāi)出，而中藥注射劑的比例更高，預(yù)估超過(guò)90％。

隨著醫(yī)改進(jìn)程的不斷推進(jìn)，戰(zhàn)火蔓延到中醫(yī)藥是必然的事情。在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，韓國(guó)，日本歷史上與我國(guó)有許多相似性，都曾長(zhǎng)期經(jīng)歷醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生不合理開(kāi)藥等問(wèn)題。

韓國(guó)醫(yī)改

40年前，韓國(guó)在醫(yī)藥分開(kāi)的改革政策下，出現(xiàn)過(guò)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的震蕩。改革之初，政府馬上發(fā)現(xiàn)，雖然強(qiáng)制性的醫(yī)藥分開(kāi)，避免了醫(yī)生去開(kāi)帶來(lái)高利潤(rùn)的藥，但是改革并未激勵(lì)醫(yī)生去開(kāi)具有成本效益的藥。改革之后，消費(fèi)者的醫(yī)療消費(fèi)不但沒(méi)有下降，而且見(jiàn)漲。而且由于中藥不服從強(qiáng)制性的醫(yī)藥分開(kāi)，藥師有更多理由去依賴中藥來(lái)獲得額外收益。在1993年的藥品法案中，允許藥師處方中藥……醫(yī)藥分開(kāi)改革無(wú)意間點(diǎn)燃了藥師和中醫(yī)之間的沖突。甚至在中藥領(lǐng)域造成更大程度的以藥養(yǎng)醫(yī)。

為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)，韓國(guó)醫(yī)保部門將藥品支付價(jià)格降低到醫(yī)生實(shí)際向生產(chǎn)商支付的價(jià)格，這就是國(guó)內(nèi)常說(shuō)的“藥品零加成”的由來(lái)，避免二次議價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)。韓國(guó)政府制訂這個(gè)政策是希望零利潤(rùn)的價(jià)格管制將消除醫(yī)生配藥的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，遵守分離政策。

為了配合這個(gè)“藥品零加成”政策來(lái)徹底解決問(wèn)題，一場(chǎng)針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的大規(guī)模改革開(kāi)始，當(dāng)時(shí)，韓國(guó)有450家藥品制造商，2／3是少于100個(gè)雇員的小公司。這種獨(dú)特的無(wú)效率的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)之所以成為可能，是因?yàn)獒t(yī)生選擇藥品主要考慮自己的利潤(rùn)，而不是藥品的質(zhì)量。醫(yī)藥分開(kāi)后，生產(chǎn)低質(zhì)量的仿制藥以及高價(jià)無(wú)效中成藥的小制藥商逐漸退出市場(chǎng)，跨國(guó)藥品生產(chǎn)商的市場(chǎng)份額增加。

為了避免醫(yī)藥分開(kāi)誤傷韓國(guó)醫(yī)藥制造企業(yè)，并改變醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)依靠提供“安全無(wú)效”的高利潤(rùn)藥品而不是高質(zhì)量的產(chǎn)品的現(xiàn)狀，韓國(guó)政府投入大量資金支持藥學(xué)工業(yè)。同時(shí)為了強(qiáng)化國(guó)產(chǎn)藥品質(zhì)量，在藥品監(jiān)管上采取了多種形式。一是對(duì)藥品正式審批前實(shí)行非臨床和臨床許可制度。二是對(duì)上市藥品實(shí)行副作用監(jiān)控制度，通過(guò)醫(yī)院和藥店對(duì)新藥進(jìn)行4年至6年的跟蹤調(diào)查，對(duì)一些長(zhǎng)期流通的藥品進(jìn)行耐藥性等審查。三是醫(yī)院和藥店必須向衛(wèi)生部門報(bào)告藥品的副作用和質(zhì)量問(wèn)題，患者也可自愿報(bào)告這類問(wèn)題。

日本醫(yī)改

同為亞洲國(guó)家的日本，醫(yī)改則可以追溯到19世紀(jì)。1874年，日本頒布《醫(yī)制》，其中第四十一和四十三條分別規(guī)定，醫(yī)生將處方交予患者收取相應(yīng)的診療費(fèi)，禁止醫(yī)生買賣藥品；醫(yī)生進(jìn)行藥品販賣或通過(guò)與藥店合作謀求私利將予以處罰。2007年，日本的醫(yī)藥分離率達(dá)到59．7％以上。在這100多年間，日本的醫(yī)藥分開(kāi)進(jìn)程多次反復(fù)，改革稍有推進(jìn)就又失敗。根本原因就是利益界定模糊，政策發(fā)布后，醫(yī)師協(xié)會(huì)為了保護(hù)自身利益進(jìn)行抵抗�，F(xiàn)在日本實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)制度，除了需要當(dāng)場(chǎng)注射的針劑外，醫(yī)院不賣藥也不設(shè)藥房。醫(yī)生在給患者開(kāi)處方后，患者拿著處方去院外任意的藥房購(gòu)買藥品。

日本最大的漢方企業(yè)是津村藥業(yè)（Tsumura），津村漢方產(chǎn)品幾乎占到日本國(guó)內(nèi)漢方產(chǎn)品總銷售額的80％，年銷售額10億美元左右，在日本上市藥企銷售額排名里名列25。這是日本唯一一家專注漢方藥的上市公司。日本作為全球第三大藥品市場(chǎng)，2015年藥品總銷售額為783億美元（IMS），那么漢方藥就大概占到1．3％不到，實(shí)際比例非常低。

醫(yī)藥行業(yè)擁有從生產(chǎn)到營(yíng)銷到推廣的全產(chǎn)業(yè)鏈，涉及千萬(wàn)以上的產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)人口，是國(guó)家支柱產(chǎn)業(yè)之一。如果立即嚴(yán)打商業(yè)賄賂并結(jié)合藥品零加成，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象：臨床醫(yī)生會(huì)爭(zhēng)相去開(kāi)昂貴有效的跨國(guó)企業(yè)的藥品。

為了保護(hù)民族工業(yè)，很多國(guó)家比如日本、韓國(guó)在醫(yī)改道路中都開(kāi)展了新醫(yī)藥評(píng)價(jià)（類似一致性評(píng)價(jià)的方式），這本質(zhì)是為了在醫(yī)藥市場(chǎng)扶持國(guó)內(nèi)大公司，保護(hù)內(nèi)資藥企。

韓國(guó)日本步入現(xiàn)代醫(yī)改之后，中藥（漢方藥）的使用率與產(chǎn)業(yè)規(guī)模大幅銳減，幾乎下降80－90％，甚至只占到整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)的不超過(guò)2％，同時(shí)大批中小漢方藥企全面倒閉，產(chǎn)業(yè)開(kāi)始整合！

究其原因，還是療效，副作用與價(jià)格的問(wèn)題！

日本韓國(guó)都經(jīng)歷過(guò)醫(yī)生為創(chuàng)收瘋狂開(kāi)中藥（漢方藥）的時(shí)代，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，以及國(guó)家強(qiáng)力而堅(jiān)決地逐步進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)政策，從藥品零加成，兩票制，嚴(yán)打商業(yè)賄賂和處方外流（不允許醫(yī)院和診所強(qiáng)行搭售，而可以由任意醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)提供），強(qiáng)力斬?cái)噌t(yī)生開(kāi)藥的利益和創(chuàng)收沖動(dòng)！

換句話說(shuō)，如果沒(méi)有了回扣，大批的中藥（漢方藥）是根本沒(méi)人處方的，因?yàn)榇_實(shí)療效欠佳，不可能隨便從書上弄一個(gè)古方就是良藥，那是玄幻小說(shuō)！其次很多中藥的副作用較大，說(shuō)中藥沒(méi)有任何副作用的是被洗腦的普通無(wú)知老百姓，僅直接導(dǎo)致的藥物性肝炎與腎損傷，我們無(wú)論從絕對(duì)患者數(shù)量還是百分比都世界第一！每年因?yàn)榭磦�(gè)感冒被中藥注射液過(guò)敏致死的患者都有一大批，而且我國(guó)藥物不良反應(yīng)報(bào)告執(zhí)行主要是等級(jí)醫(yī)院，大批的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良反應(yīng)并沒(méi)有被及時(shí)報(bào)告。

而且很多中藥（漢方藥）即使有一定效果，但是價(jià)格偏貴，性價(jià)比欠佳，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，大部分必然被醫(yī)保排除。

因此回到國(guó)內(nèi)的大批藥企，其生產(chǎn)的中成藥和中藥注射液，這些產(chǎn)品臨床效果不確切，副作用多，每年因?yàn)椴涣挤磻?yīng)死亡的也不少，就算國(guó)家給了評(píng)價(jià)的過(guò)渡期，希望他們逐漸規(guī)范起來(lái)，但是中醫(yī)藥還是“無(wú)效”的產(chǎn)品太多了。

無(wú)論中西醫(yī)，對(duì)療效和副作用的標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該一樣，天士力號(hào)稱要第一個(gè)通過(guò)FDA三期的臨床中成藥，不管任何解釋，11年都沒(méi)有出結(jié)果，又不是非常罕見(jiàn)的治療領(lǐng)域，這件事本身就說(shuō)明了很多問(wèn)題！
中成藥、中藥注射劑產(chǎn)業(yè)的下行趨勢(shì)已經(jīng)很明顯，之所以“輔助用藥目錄”現(xiàn)在暫時(shí)沒(méi)有中藥相關(guān)，也可能只是出于保護(hù)中醫(yī)藥的國(guó)策，使得國(guó)家比較謹(jǐn)慎。

隨著醫(yī)藥分開(kāi)、DRGs推行后，安全無(wú)效、昂貴低效的輔助中藥、中藥注射劑等產(chǎn)品就會(huì)遭到醫(yī)院和醫(yī)生的主動(dòng)放棄，將會(huì)被動(dòng)地退出市場(chǎng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)展，醫(yī)改越深入，中藥的空間將會(huì)事實(shí)被壓縮，至于國(guó)內(nèi)很多人云亦云的人說(shuō)，中藥在日本韓國(guó)發(fā)展的很好，還賣回中國(guó)之類，恰恰是因?yàn)樗麄冊(cè)诒緡?guó)用的人很少，市場(chǎng)份額也很低，因此高價(jià)賣給相信中藥的人，各得其所而已！

關(guān)于如何真實(shí)合規(guī)促進(jìn)藥企上量，低成本可持續(xù)進(jìn)行有效學(xué)術(shù)推廣，可以與作者Dr．2交流聯(lián)系

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