導讀

分析與電子病歷、評估等相關的9個指標的質量改進策略。

近日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布2023年各專業(yè)質控工作改進目標，明確了40個專業(yè)的45個目標的改進策略。CDSreport從與電子病歷、評估等相關的指標出發(fā)，選擇了9個指標進行質量改進的簡要分析。

01

病歷相關指標

加強病歷內涵質控

病歷/病案作為多個數(shù)據(jù)統(tǒng)計的歸口，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心，國家對電子病歷的使用和數(shù)據(jù)質量管理也投以更多關注。在此次印發(fā)的各專業(yè)改進目標中，有3個指標與病歷/病案管理有關：病案首頁主要診斷編碼正確率、手術相關記錄完整率、門診電子病歷使用率。

在這3個指標中，“手術相關記錄完整率”是監(jiān)測醫(yī)療行為記錄符合率的指標，主要監(jiān)測醫(yī)院手術患者的手術醫(yī)囑、術前討論結論、手術記錄等手術相關內容的完整性與一致性。該指標的質控對強化手術過程和痕跡管理，規(guī)范手術行為等有重要意義，其計算公式與說明在2021年版病案管理質量控制指標中已有明確說明（見下圖），引導醫(yī)院做好指標的統(tǒng)計分析。

截自：病案管理質量控制指標（2021年版）

根據(jù)《2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》，“手術相關記錄完整率”在各級各類醫(yī)院中的表現(xiàn)不算差，均值達到91%以上（三級綜合醫(yī)院最低：91.98%，委屬委管醫(yī)院最高：99.78%）。此次新納入到病案管理專業(yè)年度改進目標，說明該指標仍有一定改進空間，醫(yī)院應強化臨床醫(yī)生基本功訓練，不斷提升病歷內涵質量。另一方面，準確的手術記錄有助于判斷手術編碼的合理性，為DRG/DIP分組打好基礎。

“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”對醫(yī)院的重要性不言而喻，2021年國家首次發(fā)布十大醫(yī)療質量安全改進目標時，將其納為目標之一，以目標為導向使2021年全國哨點醫(yī)院的該指標比率較2020年提升了10.51%。在取得一定成效后，2022年依然作為病案管理專業(yè)目標繼續(xù)推進。

值得一提的是，在該指標2023年版的核心策略中，對醫(yī)務人員提出了更高的要求。如2021年版的建議是“提高醫(yī)務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力”，2023年版則提出“持續(xù)提高醫(yī)務人員對病案首頁規(guī)范填寫、準確編碼和數(shù)據(jù)質控的能力。強化臨床醫(yī)生基本功訓練，確保首頁診治信息與病歷內容一致”。管理的范圍更加廣泛，也更強調病案數(shù)據(jù)質控能力。

“提高門診電子病歷使用率”同樣已連續(xù)兩年納入門診專業(yè)改進目標，以保證患者診療信息的完整性和連續(xù)性。在2023年目標中，首次給出了該指標改進的核心策略，包括優(yōu)化門診電子病歷信息系統(tǒng)、制定不同學科不同病種門診電子病歷結構化模板等6個方面，其中一點是“加強電子病歷書寫內涵質控，提高書寫規(guī)范性”�？梢姡�“病歷內涵質控”將是病歷類指標改進的共同策略。

02

評估類指標

為一線提供便捷的分層工具

使用評估工具科學評估患者病情，是疾病規(guī)范化診療的基礎。據(jù)CDSreport不完全統(tǒng)計，45個專業(yè)目標中，與評估類相關的主要包括“提高住院患者營養(yǎng)評估率、提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率”等6個目標（見下表）。

醫(yī)院評估類指標執(zhí)行的不理想，主要源自于醫(yī)護人員對指南認知度不足、評估工作繁瑣耗時、診療過程中難以把握評估時機等。如“住院患者營養(yǎng)評估率”，患者的營養(yǎng)狀態(tài)是決定術后康復速度的重要因素，在入院、術后、住院滿7天等節(jié)點的營養(yǎng)評估可作為制訂營養(yǎng)支持計劃的依據(jù)。然而，2018年NCIS全國抽樣調查數(shù)據(jù)顯示，中國住院患者的平均營養(yǎng)篩查率僅為18.97%。

比如“提高感染性休克集束化治療完成率”，醫(yī)護人員要及時識別相關患者并給予規(guī)范治療，需要使用SOFA（序貫性器官衰竭評分）評估表篩查高風險患者，做好膿毒癥的早期識別與診斷。但由于SOFA評估體系繁瑣，涉及呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等器官的11項變量，臨床難以實現(xiàn)準確而持續(xù)的評估。此外，關系“癌癥疼痛規(guī)范化治療”的疼痛綜合評估，也涉及多種疼痛評估工具的認知與使用。

因此，做好評估類指標的質量改進，有兩個重要的核心策略，其一是醫(yī)療機構為一線醫(yī)師提供方便使用的危險分層工具，如“非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者危險分層完成率”中的建議；“住院患者營養(yǎng)評估率” 也提出規(guī)范營養(yǎng)科專業(yè)人員應用評估技術和儀器。

其二是規(guī)范診療路徑，加強評估過程管理，如“提高住院患者營養(yǎng)評估率”建議醫(yī)療機構理順從營養(yǎng)篩查-評估-診斷-治療的臨床營養(yǎng)診療路徑，“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”建議加強分期評估過程管理，規(guī)范評估流程。

評估類指標的數(shù)據(jù)源主要是患者病歷，在大數(shù)據(jù)時代下，此類指標的執(zhí)行很適合借力于AI的數(shù)據(jù)分析能力。通過將相關評估表嵌入智能系統(tǒng)或運用算法建立預測模型，在醫(yī)療活動過程中挖掘患者數(shù)據(jù)中的相應變量自動完成評估/分期工作，能夠有效解決臨床評估意識不足、效率低下等難題，提高臨床診療規(guī)范性，推動醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

【責任編輯：蘇夏】

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       原文標題 : 電子病歷、營養(yǎng)評估……各專業(yè)質控目標改進要關注這些策略！