對(duì)于藥價(jià)，美國(guó)已經(jīng)斗爭(zhēng)了30年。

1992年，民主黨人克林頓當(dāng)選美國(guó)第42任總統(tǒng)，就任第五天就宣布成立“國(guó)家醫(yī)改總統(tǒng)特別工作組”，牽頭醫(yī)改法案的起草工作。

克林頓醫(yī)改思路和前幾任總統(tǒng)類似，但除了保障全民就醫(yī)，還加入了降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的機(jī)制。這自然引起了共和黨反對(duì)派的極力反抗，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和各大制藥公司也聯(lián)合起來(lái)，打出“增加政府開支”和“公民選擇權(quán)喪失”兩張牌。

改革幾乎寸步難行，在共和黨的攻勢(shì)下不堪一擊。3年后國(guó)會(huì)換屆時(shí)，民眾對(duì)克林頓虎頭蛇尾醫(yī)改方案的不滿，也發(fā)泄到了選票上，共和黨重新占據(jù)兩院的人數(shù)優(yōu)勢(shì)。

進(jìn)入新世紀(jì)，這種社會(huì)主義福利與資本主義自由市場(chǎng)的斗爭(zhēng)，公眾對(duì)健康需求與既得利益集團(tuán)反對(duì)的碰撞，以及兩個(gè)具有不同價(jià)值體系的政黨之間的斗爭(zhēng)依舊在繼續(xù)。

但越斗爭(zhēng)，藥價(jià)漲得越快，最根源的是制度、體系問題。如今，這項(xiàng)斗爭(zhēng)的主動(dòng)權(quán)，又到了特朗普手中。

5月12日上午，特朗普簽署了一項(xiàng)行政命令，核心是希望通過(guò)實(shí)行“最惠國(guó)待遇”制度，來(lái)降低處方藥價(jià)格。

所謂最惠國(guó)待遇，要求美國(guó)患者享受與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相同或更低的藥品價(jià)格，特朗普還威脅用立法或進(jìn)口手段強(qiáng)制執(zhí)行。

前一天，特朗普在社交平臺(tái)透露，最終美國(guó)藥品價(jià)格將下調(diào)30%至80%。這也一度引發(fā)了美股醫(yī)藥板塊巨震。

而就簽署此次行政命令之前的幾個(gè)小時(shí)前，特朗普再發(fā)文強(qiáng)調(diào)“藥品價(jià)格將下調(diào)59%”。只不過(guò)，最終的行政命令并未公布具體情況，海外分析師直言，模糊不清，幾乎沒有實(shí)施細(xì)節(jié)。海外媒體甚至說(shuō)，

Trump’s Drug Pricing Order ‘More Bark Than Bite’.(特朗普的藥品定價(jià)令“吠叫多于咬傷”)

也正因此，特朗普簽署行政命令后，美股醫(yī)藥股反彈，由盤前的下跌轉(zhuǎn)而拉升，標(biāo)普500和道瓊斯醫(yī)藥股指數(shù)大幅上漲。

那么，特朗普能降低藥品價(jià)格嗎？

/ 01 / 不得不打壓的藥價(jià)

客觀來(lái)說(shuō)，美國(guó)確實(shí)需要控費(fèi)。

根據(jù)《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的一項(xiàng)新研究，從2008年到2021年，美國(guó)藥物上市價(jià)格每年增長(zhǎng)20%，平均年用藥費(fèi)用從2115美元到18萬(wàn)美元以上。2020年到2021年，將近一半（47%）的新藥，以每年超過(guò)15萬(wàn)美元的價(jià)格進(jìn)入市場(chǎng)。

昂貴的藥價(jià)給美國(guó)政府帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。2021年的一份報(bào)告稱，過(guò)去一年美國(guó)在保健醫(yī)療上的支出達(dá)4.3萬(wàn)億美元，這已經(jīng)占據(jù)了美國(guó)當(dāng)年國(guó)內(nèi)GDP的18%。

關(guān)于美國(guó)保健行業(yè)的高昂支出，巴菲特曾將其形容為“一條寄生在美國(guó)經(jīng)濟(jì)之上的絳蟲”，不僅掏空了美國(guó)人的身體也掏空了美國(guó)人的財(cái)富。

而根據(jù)美國(guó)HHS委托撰寫的一份2024年報(bào)告，美國(guó)品牌處方藥的標(biāo)價(jià)平均比其他發(fā)達(dá)國(guó)家高出422%。即使考慮到藥企向美國(guó)PBM支付的回扣，美國(guó)的藥價(jià)也高出308%。

在宣布參與2024年美國(guó)總統(tǒng)競(jìng)選的聲明視頻中，拜登承認(rèn)自己沒有做到當(dāng)初的承諾，并希望選民幫助他完成承諾，即再給他四年時(shí)間。但選民們放棄了拜登。

特朗普二次登基。針對(duì)藥價(jià)問題的措施，一次比一次激進(jìn)，手段也一次比一次厲害。

2020年，特朗普在第一任期內(nèi)就提出了“最惠國(guó)”政策，該定價(jià)規(guī)則僅適用于Medicare B部分支付的藥物，而不適用于Medicare D部分計(jì)劃。

但這項(xiàng)政策，由于制藥行業(yè)反攻以及法律程序等問題，被法院駁回了。目前看，最新的行動(dòng)遠(yuǎn)比特朗普之前要更為激進(jìn)。

一位白宮官員在記者會(huì)上表示，HHS將在“適當(dāng)情況下”與藥企直接就面向消費(fèi)者的價(jià)格進(jìn)行談判，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)與其他國(guó)家相當(dāng)?shù)乃幤穬r(jià)格。作為美國(guó)HHS部長(zhǎng)，肯尼迪將被指派在30天內(nèi)為美國(guó)所有市場(chǎng)設(shè)定藥品價(jià)格目標(biāo)，由此啟動(dòng)與制藥公司的談判。

如果藥企無(wú)法達(dá)成合適的協(xié)議，特朗普政府將通過(guò)HHS制定新規(guī)，利用聯(lián)邦項(xiàng)目壓低價(jià)格。該官員未透露具體行動(dòng)，不過(guò)稱Medicare（老年醫(yī)保，約占總支付的30%）將是“關(guān)鍵焦點(diǎn)”。

/ 02 / 最正確的政治選擇

這樣模糊不清的政令一出，在大多數(shù)人看來(lái)，特朗普又是在作秀，媒體嘲諷，分析師嘲笑。

但這個(gè)問題，得站在不同立場(chǎng)來(lái)看。對(duì)于特朗普，或者是任何一任總統(tǒng)來(lái)說(shuō)，打壓藥企、藥價(jià)，依然都是最正確的政治選擇。

美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)民意調(diào)查顯示，對(duì)處方藥成本的擔(dān)憂正變得越來(lái)越不是一個(gè)政策問題，而更多地成為跨黨派選民的“核心價(jià)值”。

三分之一的受訪者表示他們難以負(fù)擔(dān)藥物，他們也將這些高成本歸咎于制藥公司。同時(shí)表示支持旨在解決高額藥物成本的各種立法。

即使是摩爾信息集團(tuán)總裁、共和黨人埃里克·艾弗森也表示，選民，無(wú)論他們是共和黨人、民主黨人還是獨(dú)立人士——男性、女性、所有年齡段、所有收入群體——基本上都支持降低處方藥價(jià)格的立法。

在選民心中這不再是一個(gè)政策辯論，而是每個(gè)人都認(rèn)為處方藥價(jià)格太高了，政府需要采取一些措施。

實(shí)際上，90年代，針對(duì)高昂的藥價(jià)、藥企的暴利，美國(guó)曾爆發(fā)過(guò)一次洶涌的民意事件。

美國(guó)政客、雇員和病人發(fā)現(xiàn)，總體通貨膨賬只上升了3到4個(gè)百分點(diǎn)，但整體醫(yī)療費(fèi)用上升了5到7個(gè)百分點(diǎn)，健康保險(xiǎn)金上升了12到14個(gè)百分點(diǎn)，而在處方藥上的開支猛增了將近20個(gè)百分點(diǎn)。

新聞中描述了這樣的情形：老太大們被迫要在食品和藥品之間作出選擇，或是老兩口每個(gè)月輪流服藥，因?yàn)樗麄兂袚?dān)不起兩個(gè)人的藥費(fèi)。

而就在同樣的報(bào)紙和雜志的商業(yè)報(bào)道中，還提到制藥業(yè)的利潤(rùn)高達(dá)17%~18%，是美國(guó)最賺錢的行業(yè)。

于是公眾得出結(jié)論：大型制藥公司在從受著饑餓威脅的老太太的口袋中賺取黑心錢。

藥企被視作貪婪的巨獸。

也正因此，打壓藥企、降藥價(jià)，幾乎是美國(guó)歷任總統(tǒng)的形象工程。這更是每一屆民主黨總統(tǒng)為自己拉票的有效手段，口號(hào)先要喊得震天響，能不能做到再說(shuō)。

當(dāng)然，共和黨人也不例外。

這一次，在行政命令中，特朗普直指美國(guó)患者因藥價(jià)過(guò)高承擔(dān)了全球研發(fā)成本，通過(guò)“對(duì)標(biāo)他國(guó)最低價(jià)”來(lái)壓低處方藥費(fèi)用，同樣將“讓患者付得起藥”放在首位。

特朗普要求藥企“向美國(guó)直接提供最惠價(jià)格”，并威脅用立法或進(jìn)口手段強(qiáng)制執(zhí)行。這強(qiáng)化了政府在藥價(jià)形成中的干預(yù)力度，效果如何是另一回事。

起碼，他借“美國(guó)人不應(yīng)為他國(guó)低價(jià)買單”這一通俗易懂的口號(hào)，訴求讓“每個(gè)人都能買得起藥”，這能夠在中期選舉來(lái)臨前具有明顯的民意動(dòng)員作用。

畢竟，特朗普剛剛搞出了關(guān)稅的幺蛾子。美國(guó)昆尼皮亞克大學(xué)不久前公布的一項(xiàng)民調(diào)結(jié)果顯示，分別有72%和53%受訪者認(rèn)為加征關(guān)稅將在短期和長(zhǎng)期內(nèi)損害美國(guó)經(jīng)濟(jì)……

民意沸騰，在這么搞下去，哪個(gè)總統(tǒng)也扛不住。

而打壓藥企、降低藥價(jià)不僅僅關(guān)系著美國(guó)人民的福祉，更事關(guān)特朗普的中期選舉，無(wú)論如何，面子工程要做足。

因?yàn)檫x票在人民手中。

/ 03 / 難以跨過(guò)的層層阻礙

從政治正確來(lái)說(shuō)，打擊藥企、藥價(jià)，會(huì)是一直存在的主旋律。

但是，美國(guó)醫(yī)療體系這種冰凍三尺的局面，不論進(jìn)行任何改革都充滿了艱難和層層阻礙。

一直以來(lái)，美國(guó)相比其他國(guó)家動(dòng)輒數(shù)倍的藥價(jià)，以及差別定價(jià)的模式，再加上極具美國(guó)特色的商業(yè)保險(xiǎn)和藥房福利組織，以及各種醫(yī)療法案，在醫(yī)藥行業(yè)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員，藥品器械生產(chǎn)和流通商，以及醫(yī)療保險(xiǎn)（包括政府醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)），形成了大大小小的利益集團(tuán)。

特朗普的行政令雖然言辭激進(jìn)，但是目前看，缺乏具體執(zhí)行路徑。美國(guó)法律禁止政府直接干預(yù)藥價(jià)談判，且聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare/Medicaid）僅覆蓋約40%的藥品支付市場(chǎng)，私人保險(xiǎn)體系仍占主導(dǎo)。

由于行政命令不會(huì)凌駕于聯(lián)邦法律之上，因此，這項(xiàng)極具變革和爭(zhēng)議的新政一旦往下推行，肯定會(huì)面臨來(lái)自制藥行業(yè)以及提供商、保險(xiǎn)公司和藥房福利管理者（PBM）的法律挑戰(zhàn)。

事實(shí)上，周一特朗普最尖銳的言論正是針對(duì)PBM。

“我們將完全淘汰那些著名的中間商，”他說(shuō)，“沒有人知道他們是誰(shuí)，中間商，我已經(jīng)聽到這個(gè)詞25年了，沒有人知道他們是誰(shuí)，但他們很有錢。”

美國(guó)制藥協(xié)會(huì)（PhRMA）雖沒有直接譴責(zé)新政，但同樣轉(zhuǎn)移了矛盾。PhRMA總裁兼首席執(zhí)行官Stephen J. Ubl就白宮宣布的新政發(fā)表了一些聲明：

要降低美國(guó)民眾的藥費(fèi)，我們必須正視美國(guó)藥價(jià)高昂的根本原因：外國(guó)國(guó)家沒有承擔(dān)應(yīng)有份額的費(fèi)用，以及中間商抬高了患者的用藥成本。

美國(guó)是世界上唯一一個(gè)允許藥品福利管理公司、保險(xiǎn)公司和醫(yī)院拿走藥品支出中高達(dá)50%分成的國(guó)家。流向中間商的金額常常超過(guò)歐洲的藥品價(jià)格。如果我們把這些資金直接用于患者，將顯著降低他們的用藥負(fù)擔(dān)，并大幅縮小與歐洲藥價(jià)之間的差距。

特朗普政府會(huì)徹底整頓PBM，擠干水分嗎？恐怕很難。

一位白宮官員表示，保險(xiǎn)公司和藥品福利管理機(jī)構(gòu)將繼續(xù)在美國(guó)醫(yī)療保健中發(fā)揮作用，但具體細(xì)節(jié)卻含糊其辭。

牽一發(fā)而動(dòng)全身，不管是大藥企還是其他相關(guān)既得利益集團(tuán)都不會(huì)坐以待斃。此前2020年類似的、范圍更小的“最惠國(guó)定價(jià)”政策，尚且遭到行業(yè)的抵制、被法院駁回。這次更激烈的新政實(shí)際效果，也將取決于法律博弈與行業(yè)反制。

而對(duì)于身處行政命令漩渦的大藥企來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)在美國(guó)大手筆投資計(jì)劃，換取更多籌碼，同時(shí)，打掉中間水分式的降價(jià)也很難對(duì)其傷筋動(dòng)骨。

因?yàn)槊绹?guó)藥價(jià)體系存在巨大的“價(jià)格緩沖區(qū)”。以標(biāo)簽價(jià)（WAC）100美元的藥物為例，實(shí)際社會(huì)的凈支出只有78美元，藥物實(shí)際的凈價(jià)只有62.2美元，中間近40%的差價(jià)被流通環(huán)節(jié)吞噬。

按照中信醫(yī)藥的推演，以WAC作為藥物規(guī)模口徑，美國(guó)的藥品高達(dá)9100億美元，但凈支出口徑是6500億美元左右，藥企報(bào)表的藥物規(guī)模是4300億美元。從9100億美元到4300億美元，有著高達(dá)超過(guò)50%以上的藥價(jià)緩沖區(qū)；從9100億美元到6500億美元也有著接近30%的藥價(jià)緩沖區(qū)。

換句話說(shuō)，即使WAC降價(jià)30%，藥企通過(guò)調(diào)整返利和回扣機(jī)制，仍能維持實(shí)際凈價(jià)穩(wěn)定。這也是為什么IRA首批談判中多種藥品（如阿哌沙班、西格列汀）降價(jià)超50%，但由于返利、折扣等機(jī)制不變，實(shí)際流通和藥企凈收益并未大幅下滑。以BMS的阿哌沙班為例，談判后其對(duì)2026年美國(guó)市場(chǎng)的銷售預(yù)期依舊在85–105億美元區(qū)間，與2024年水平相差不大。

這樣的降價(jià)，不會(huì)動(dòng)搖行業(yè)根本邏輯�；蛟S，在行政命令宣布當(dāng)天，這些跨國(guó)藥企的股價(jià)反彈，已經(jīng)說(shuō)明了問題。

美國(guó)對(duì)于藥價(jià)的斗爭(zhēng)還將繼續(xù)，但斗爭(zhēng)歸斗爭(zhēng)，能否最終落地，又是另外一回事。

       原文標(biāo)題 : 美國(guó)醫(yī)改、藥價(jià)與選票